המוסד לביטוח לאומי - מדינת ישראל נ' הדר חברה לביטוח בע"מ ואח' - פסקדין

החלטה

לפני בקשת הנתבעות למנות מומחה רפואי מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטרי.

כללי

בתיק מתנהלת תביעת שיבוב בגין גמלאות ששולמו ותשולמנה לגב' תמר אלי (להלן: "הנפגעת"), אשר נפגעה בתאונת דרכים ביום 25.4.02 כנוסעת ברכב. השימוש ברכב היה מבוטח כדין על ידי הנתבעות. כתב התביעה המתוקן מבוסס על ההסכם שנכרת בין התובע ובין הנתבעות. בהתאם לתנאי ההסכם על הנתבעות לשפות התובע בשיעור השווה ל – 80% מסכום הגמלאות ששילם וישלם התובע לנפגעת, בתוספת ריבית הסכמית. לנפגעת נקבעה נכות צמיתה על ידי ועדות התובע הן בענף נפגעי עבודה והן בענף נכות כללית, בתחום האורטופדי והפסיכיאטרי. התביעה היא לתשלום גמלאות ששולמו וישולמו לנפגעת בשני הענפים.

ההליך

מדובר בגלגול שני של בקשת הנתבעות. עם הגשת כתב ההגנה הגישו הנתבעות בקשה למינוי מומחים רפואיים בתחום האורטופדי והפסיכיאטרי. הבקשה התבססה על הטענה, שתביעת הנפגעת היא חלק מפרשת הונאה הידועה בשם "חלוק לבן". נטען, כי מדובר בפרשת הונאה בה חברו יחדיו מבוטחים ורופאים, לרבות מומחים אשר משמשים כמומחים בוועדות התובע, להוציא כספים במרמה, הן מהנתבעות והן מהתובע. נטען, כי הנפגעת לא נבדקה כדין על ידי רופאי התובע. היא נבדקה, כנטען, על ידי רופאים, אשר סייעו בידה בתביעת המרמה והנפיקו עבורה תיעוד רפואי כוזב. כל אלו, נטען, מביאים למסקנה שאין לתת תוקף לקביעת הוועדות הרפואיות של התובע בשל פגם מהותי, אשר נפל בפעולתן. בהחלטה מיום 15.4.12 נדחתה הבקשה. נקבע כי מעבר לטענות, השערות וחשדות, בדבר מרמה וכזב, אין בסיס ראייתי מספק על מנת לקבוע, כי נפל פגם חמור בעבודת ועדות התובע. נקבע, כי בהעדר ראיות ברורות וחד משמעיות המצדיקות סטייה מההסכם, יש לפעול על פיו ועל פי כוונת הצדדים ויש להימנע מהתדיינויות פרטניות בדבר שיעור הנכות בכל תיק ותיק.

הנתבעות הגישו בקשת רשות ערעור על החלטתי זו. בהחלטת בית המשפט המחוזי מיום 9.1.13 נדחתה בקשת רשות הערעור בכל הנוגע לטענת הנתבעות, כי נמצא פגם חמור בעבודת התובע, על בסיס תרמית וחשדות לפלילים, אשר מצדיק מינוי מומחים רפואיים. נקבע, כי קביעות רופאי ועדות התובע מחייבות ואין מדובר בחריג, המצדיק סטייה מההסכם. עם זאת, הנתבעות העלו בפני ערכאת הערעור טענה נוספת, אותה לא העלו בפני בית משפט זה. הטענה היא, כי קיים פער משמעותי בין הנכויות שנקבעו לנפגעת בענף נפגעי עבודה ובין אלו שנקבעו בענף נכות כללית ופער זה, לכשעצמו, מצדיק מינוי מומחים רפואיים מטעם בית משפט במסגרת תובענה זו. בית המשפט המחוזי קבע, כי אין בהחלטה נשוא הערעור התייחסות לטענה זו והיא הוחזרה לדיון בפני. בהתאם לכך, הגישו כעת הצדדים טענותיהם בנושא זה.

יאמר מיד, כי, כאמור, צודק התובע בטענתו, על פיה טענת הנתבעות, העומדת לדיון כעת, כלל לא הועלתה בפני בית משפט זה טרם העלאתה בפני ערכאת הערעור. הטענה, כטענה עצמאית, במנותק מהטענות בדבר הונאה ותרמית, הועלתה לראשונה רק בפני ערכאת הערעור. הנתבעות לא היו רשאיות לטעון טענה זו במסגרת בקשת רשות הערעור שהגישו. עם זאת, נראה שהתובע לא טען למניעות זו בפני ערכאת הערעור ובהתאם להחלטת ערכאת הערעור, יש לדון כעת בטענה לגופה.

טענות הצדדים

הנתבעות עותרות למינוי מומחה רפואי בתחום הפסיכיאטרי וממקדות טענותיהן בתחום זה. הנתבעות טוענות, כי בענף נפגעי עבודה לא נקבעה לנפגעת נכות צמיתה בתחום הפסיכיאטרי עקב התאונה, בעוד שבענף נכות כללית נקבעה נכות פסיכיאטרית צמיתה בשיעור של 50% עקב התאונה. נטען, כי שתי הקביעות התקבלו בסמיכות זמנים. הפסיכיאטר שבדק את הנפגעת בענף נפגעי עבודה התרשם מחוסר אמינות. גם מבחנים נוירופסיכולוגים אליהם הופנתה הנפגעת במסגרת ענף נפגעי עבודה העלו הגזמה וחוסר אמינות. הנפגעת לא הופנתה למבחנים נוירופסיכולוגיים במסגרת ענף נכות כללית. מדובר בפער מהותי בין החלטות הועדות בשני הענפים ופער זה, לבדו, מצדיק מינוי מומחה רפואי, על מנת לאפשר גילוי האמת ובירור מעמיק של הנכות שנותרה לנפגעת עקב התאונה. הנתבעות טוענות עוד, כי בקביעת הועדות הרפואיות בענף נכות כללית אין קביעה מפורשת ומובהקת, כי נכותה הנפשית של הנפגעת מיוחסת לתאונה נשוא התובענה, בעוד הועדה הרפואית בענף נפגעי עבודה שללה כל נכות נפשית אצל הנפגעת, הנובעת מהתאונה. נטען, כי התובע מושתק מלטעון טענות סותרות בדבר נכותה של הנפגעת. הנתבעות מוסיפות וטוענות, כי בענף נכות כללית הנפגעת הייתה מיוצגת בעת הדיון בועדות וכי קביעת הנכות הנפשית מתבססת כולה על חוות דעת פרטית של ד"ר ברק, שאינה מבוססת.

התובע טוען כי מדובר בתביעה על פי ההסכם, אשר מטרתו היא מניעת התדיינות. מינוי מומחים בתביעות על פי ההסכם יסכל את מטרתו. ההלכה היא, כי התובע אינו מוגבל בתביעת השיבוב שלו והוא זכאי לתבוע שיבוב הן בגין תגמולים המשולמים בענף נכות כללית והן בגין תגמולים המשולמים בענף נפגעי עבודה. אף אם קיימים הבדלים בין הנכויות שנקבעו בכל ענף, אין בכך כדי לפגוע בזכות השיבוב של המוסד, אשר נגזרת מן הגמלאות ששילם כדין. מחלוקת בין מומחים רפואיים בשאלת דרגת הנכות היא חזון נפרץ. קיומו של פער בין שיעור הנכות שנקבע לנפגעת בענף נפגעי עבודה ובין זה שנקבע בענף נכות כללית אינו שולל את זכות השיבוב בגין סכומים ששולמו במסגרת שני הענפים, כל עוד הוכח קשר סיבתי בין הגמלאות לתאונה. במקרים דומים למקרה העומד בפנינו קבעו בתי המשפט כי יש לקבל תביעת השיבוב של התובע. הפסיקה אליה הפנו הנתבעות אינה מתייחסת לתביעות על פי ההסכם. עיון בפרוטוקולי הועדות מלמד, כי אף אחד מבין הרופאים אשר ישבו כפוסקים בועדות הרפואיות ואשר בדקו את הנפגעת לא נחקר בחשד למעורבות בפרשת ההונאה לה טוענות הנתבעות וממילא לא הורשע. ד"ר ברק, הפסיכיאטר אשר ערך חוות דעת פרטית בעניינה של הנפגעת, אמנם נחקר במשטרה אך לא הוגש כנגדו כתב אישום בחשד למעורבות בהונאה כלשהי. התובע מוסיף וטוען, כי הועדות הרפואיות הן גופים עצמאיים מעין שיפוטיים. הן אמנם מופעלות על ידי התובע מהבחינה הארגונית והתקציבית, אך הן נהנות משקול דעת עצמאי. לא התובע הוא שקובע את דרגת הנכות אלא הפוסקים הרפואיים ולא ניתן לייחס לתובע חוסר תום לב בקשר לקביעות הועדות הרפואיות. עיון בפרוטוקולי הועדות הרפואיות של ענף נכות כללית מעלה, כי הנפגעת לוותה לועדות על ידי בעלה ולא על ידי עו"ד. בנוסף, קביעות הועדות הרפואיות בענף זה לא נעשו רק על סמך חוות דעתו של ד"ר ברק. בפני הועדות עמדו מסמכים רפואיים נוספים. בהתאם לעילה החוזית, על פיה מתבררת התביעה, על התובע רק להוכיח הקשר הסיבתי בין הגמלאות המשולמות על ידו ובין התאונה, על סמך המסמכים שבתיק הנפגעת, ללא כל הגשת חוות דעת מטעמו או מטעם בית המשפט. בהתאם למסמכים אלו קיים קשר סיבתי.

תביעה על פי ההסכם: הלכות יסוד

התביעה שלפני היא תביעה חוזית. היא נסמכת על ההסכמים שנחתמו בין חברות הביטוח לבין התובע, אשר באו להסדיר באופן כולל ולטווח ארוך את מערך היחסים בין צדדים אלו בכל הנוגע ליישום הוראת 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה – 1995. התובע וחברות הביטוח ראו לנכון לייעל את הליך השיפוי בדרך של קביעת הסדר מוסכם כללי, אשר יבוא תחת התדיינויות בכל תביעה ותביעה בנפרד. נקבע כי ההסכם "משקף רצון משותף של הצדדים לוותר על בדיקה פרטנית של כל מקרה ומקרה, והוויתור הזה כורך עמו, מניה וביה, הבנה שייתכנו מקרים שבעם ההסדר הכללי שנקבע מראש לא יתאם באופן מלא את הנסיבות הפרטניות. לעיתים, כך יש להניח, יוצא המל"ל נשכר מן ההסדר המוסכם, ולעיתים יהיו אלה חברות הביטוח שההסדר החוזי ייטיב עמן" (דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח, פ"ד ס(4) 132 [2006]). לאור תכלית זו של ההסכם וכוונת הצדדים בעת עריכתו, כך נקבע, יש להכריע במחלוקות המתעוררות בין הצדדים, במהלך יישום ההסכם. בהקשר זה יוער, כי הפסיקה אליה מפנות הנתבעות ואשר אינה עוסקת בתביעות על פי ההסכם, אינה רלוונטית לענייננו.

בהתאם לתנאי ההסכם, על חברות הביטוח לפצות התובע בכל מקרה בו "שילם או משלם המוסד – על פי הוראות החוק - גמלאות לנפגע בתאונת דרכים", ובלבד שהגמלאות משולמות בגין תאונה בה מעורב רכב, אשר השימוש בו מבוטח בפוליסה שהוציאו חברות הביטוח. אין חשיבות באיזה ענף שולמו הגמלאות: "חובת השיפוי של חברות הביטוח קמה בין אם שילם המוסד גמלאות לנפגע בכח החלטה של ועדה רפואית בענף נפגעי עבודה, ובין אם שילם הוא גמלאות בענף נכות כללית". עצם תשלום הגמלאות לנפגע, ככל שמדובר בגמלאות הקשורות לתאונה, מקים את חובת השיפוי לתובע בהתאם להסכם (רע"א 7025/10 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, 21.8.10; רע"א 5123/10 ילנה זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, 21.8.12). שניים בלבד, אם כן, הם התנאים אותם על התובע להוכיח במסגרת תביעת השיבוב המבוססת על ההסכם: האחד, כי שילמו או משולמות לנפגע גמלאות "על פי חוק", עקב הנכות שגרמה לו תאונת הדרכים, השני, כי חברת הביטוח היא המבטחת כדין של השימוש בכלי הרכב, שהיה מעורב בתאונה.

ההלכה היא, כי, כדי לא לסכל את ייעודו של ההסכם, לחסוך בהתדיינויות ולקצר הליכים, אין להתיר לפתוח בכל מקרה פרטני התדיינות בשאלת שיעור הנכות של הנפגע ובשאלת הקשר הסיבתי בינה ובין תאונת הדרכים. "המל"ל יוצא כדי חובת הוכחת זכותו החוזית כלפי חברת הביטוח בהראותו כי הוא שילם ומשלם תגמולים לנפגע בתאונה, בהתאם לקביעה רפואית שניתנה כדין על ידי רופא מוסמך או ועדה רפואית הפועלים במסגרת חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה – 1995 והתקנות שהוצאו מכוחו. המל"ל אינו נדרש להוכיח את צדקת קביעתו המקצועית של הגורם הרפואי המוסמך מטעמו, ומנגד - חברת הביטוח אינה רשאית להתעמת עם קביעה זו ולהביא ראיות לשם סתירתה. זהו אחד מ"מחיריה" של ההנחה המשמעותית שהוענקה לחברות הביטוח בהסכם בנוגע להיקף חובת השיפוי כלפי המל"ל בהשוואה לשיפוי המלא בו היו מחויבות אלמלא ההסכם, בהתאם לסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי" (ע"א (מחוזי – י-ם) 11316/07 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, 9.8.09).

הכלל הוא, שקביעות רופאי התובע, גם בענף נכות כללית, מחייבות במסגרת ההסכם, הן בעניין שיעור הנכות והן בעניין הקשר הסיבתי בין הנכות ובין התאונה נשוא התביעה. מקום בו קשרו רופאי התובע סיבתית את הנכות לתאונת הדרכים, גוברת קביעתם על כל קביעה אחרת. לקביעה זו יהיה מעמד סופי ומחייב לצורך ההסכם ולא ניתן יהיה להביא ראיות לסתרה, גם לא חוות דעת של רופא, אשר התמנה כמומחה מטעם בית המשפט בתביעת הנפגע כנגד המזיק (ע"א (מחוזי י-ם) 3052/09 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, 26.5.09; ע"א (מחוזי י-ם); 11316/07 הנ"ל והפסיקה המאוזכרת שם). הוכחת הקשר הסיבתי אינה טעונה דווקא אמירה מפורשת לקיומו. ניתן לקבוע הוכחת הקשר הסיבתי גם מקום בו הדברים לא נאמרו במפורש, אלא ניתן להסיק זאת מהמסמכים בתיקי התובע (ת"א (שלום – י-ם) 8590/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, 29.10.06; ת"א (שלום – י-ם) 4296/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ, 19.4.12).

עוד נקבע, כי זכות התובע לשיבוב בגין התגמולים ששילם וישלם עקב התאונה אינה תלויה בצלע האחרת של המשולש, הנמתחת בין המזיק לבין הניזוק. לפיכך, נקבע, אין נפקא מינה אם בית המשפט אף קבע, במסגרת תביעתו של הנפגע, כי קביעת התובע נסתרה, כי הנכות היא בשיעור נמוך יותר וכי רק חלק ממנה נגרם בשל התאונה. התובע, בהתאם להסכם, זכאי לשיפוי על מלוא הגמלאות ששילם וישלם עקב התאונה, ובלבד שיוכיח את שני התנאים האמורים לעיל (רע"א 8244/08 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, 17.3.09; רע"א 5123/10 הנ"ל).

חוות הדעת של רופאי התובע דוחה, אם כן, כל ראיה אחרת. עם זאת, נקבע, ייתכנו מקרים מעטים ונדירים, בהם ניתן יהיה לדחות חוות דעת זו. נקבע, כי על חוות דעת רופאי המוסד לעמוד "בתנאים מינימליים של הגינות ותאימות לנתוני המקרה. בית המשפט לא יבחן את תבונת חוות הדעת מבחינת שיקול הדעת המקצועי של רופא המל"ל שערך אותה, ולא יאזין לטענות שתכליתן להצביע על טעות של רופא זה בהסקת המסקנות הרפואיות מן העובדות, הן במישור של דרגת הנכות והן במישור הקשר שלה אל תאונת הדרכים. בה בעת, ועל מנת להבטיח כי חברת הביטוח לא תידרש לשלם למל"ל עבור פגימות שאינן קשורות לתאונה, יוודא בית המשפט כי חוות הדעת של רופא המל"ל התייחסה לנפגע הנכון ולנתוני הבסיס שלו המשליכים על שאלת הקשר הסיבתי. דומה שלא יהיה מי שיפקפק בכך שקביעה של רופא מטעם המל"ל בדבר קיומו של קשר סיבתי לא תוכל לעמוד אם וכאשר יתחוור למפרע כי אותו רופא בדק אדם מתחזה ולא את מי שאכן נפגע בתאונת הדרכים. אין שוני אמיתי בין מצב כזה לבין מצב בו ברור וגלוי על פני הדברים כי רופא המל"ל לא היה מודע לתיעוד רפואי חד משמעי בדבר קיומה טרם התאונה של הפגימה אשר בגינה הוכרה נכותו של הנפגע במל"ל. בשני המצבים, דבקותו של המל"ל בקביעת הרופא מטעמו גם לאחר שהתבררו לאשורן העובדות השומטות את הקרקע מתחת לאותה קביעה, עולה כדי עמידה בחוסר תום לב על העובדות השומטות את הקרקע מתחת לאותה קביעה, עולה כדי עמידה בחוסר תום לב על זכות הנובעת מחוזה" (ע"א (מחוזי י-ם) 11316/07 הנ"ל). "במקרים מובהקים של פער בין העובדות לבין ההסדר, בשני הכיוונים, יהא זה אך מן המידה כי הצדדים, מל"ל וחברת הביטוח, יגיעו להבנה ספציפית על החריגה" (ד"נ 10114/03 הנ"ל). כך, במקרה בו התברר, שהמסמכים הרפואיים שעמדו בפני ועדות התובע היו מזויפים, נקבע כי התובע לא הוכיח זכותו לשיבוב על פי ההסכם (ע"א (י-ם) 39721/06/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, 21.3.12).

הקביעות בעניינה של הנפגעת

לאור הכללים האמורים, אשר הותוו בפסיקה, יש להכריע בטענות הנתבעות בענייננו. לצורך כך נפנה לבחון את התיעוד הרלוונטי המצוי בתיקי הנפגעת אצל התובע.